SOLICITUD DE EXCEDENCIA POR CUIDADO DE FAMILIARES HASTA 2º GRADO

(Deberá solicitarse con 15 días de antelación al inicio de dicha excedencia)

NOMBRE	PRIMER APELLIDO	SEGUNDO APELLIDO
D.N.I:	TELEFONOS DE CONTACTO:
LUGAR DE NOTIFICACIÓN: C/ POBLACIÓN: C.P.:
CENTRO SANITARIO DE DESTINO:
CATEGORIA:
VINCULACIÓN:

EXPONE;

1º.- Que preciso disponer de un período de excedencia para el cuidado del siguiente familiar:

(indíquese el caso concreto)

Familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad:

Razón de edad

Razón de accidente

Razón de enfermedad

2º.- El citado periodo de tiempo lo deseo iniciar el día / /200

Hasta el día / /200

Fin del período de excedencia sin poder determinar.

3º.- Que con el fin de poder comprobar que cumplo con los requisitos para su concesión, acompaño los siguientes documentos.

Familiar hasta el segundo grado: Además de la del caso primero, declaración del peticionario de encontrarse a su cargo, y, respecto del causante, informe médico en el caso de enfermedad o accidente, y si fuera menor de 65 años certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de la vida laboral.

SOLICITO:

Se acceda a mi petición y se me reconozcan los derechos que establece la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras.

San Javier, a 17 de abril de 2015

El interesado,	El Superior Jerárquico,

Fdo.:	Fdo.:

SR/SRA. DIRECTOR/A GERENTE DEL AREA VIII MAR MENOR

Paraje Torre Octavio, s/nº

Pozo Aledo – San Javier.

Murcia.